¡... alguien , en algún momento, no quiso o no pudo evitarla !

Se producen en las zonas sobre las que una persona acostada o sentada apoya su piel contra el colchón o el asiento, y con mucha mayor facilidad aún en los sitios en donde existe un saliente óseo, que hace que el apoyo en esta zona sea todavía más dañino por quedar comprimida la piel entre dos superficies duras.

Esta situación no permite que la sangre llegue a la piel aprisionada y se prolonga esta circunstancia más allá de lo que la piel y los tejidos blando pueden soportarlo, mueren los tejidos que cubren el hueso y comienza la que llamamos la  úlcera por presión.

Por esto se puede decir que los salientes óseos del propio enfermo, son los que producen la lesión en la piel si se los presiona durante el tiempo suficiente.

Todas las situaciones de peligro llegan a un punto máximo cuando se descuida la higiene, con lo que la piel se ve más comprometida aún por eczemas y maceraciones.

Es verdad que en las parálisis de origen medular o de otra causa, hay una cierta facilidad en algunas zonas del cuerpo, para que aparezcan estas úlceras, pero ES EXCLUSIVAMENTE LA PRESIÓN MANTENIDA DURANTE UN LARGO PERIODO DE TIEMPO, LA CAUSANTE  DIRECTA DE ESTAS LESIONES.

PRESIÓN + TIEMPO = ULCERA

ZONAS MÁS PELIGROSAS

La presión, como decimos, se ejerce de forma principal en los sitios donde hay un saliente óseo y así podemos señalar las siguientes zonas especialmente peligrosas:

• Cuando se está acostado mirando hacia arriba: TALONES Y SACRO (También espina dorsal y escápula).
• Cuando se está acostado de lado:  CADERAS (También tobillos y rodillas).
• Cuando se está acostado boca abajo: RODILLAS, DEDO GORDO DEL PIE (También los huesos de la cintura). 
• Cuando se esta sentado: ISQUIÓN (También coxis).

TIEMPO LIMITE

            Naturalmente que es necesario en cualquier posición apoyar estas zonas peligrosas, pero no debe hacerse más tiempo del debido.

Cada paciente, debido a su constitución, características de la piel y otras condiciones particulares tiene un tiempo máximo de permanencia en cada posición y al sobrepasarlo se pone en peligro de que aparezcan las temidas úlceras.

Este tiempo debe ser conocido por cada individuo. Es una experiencia fácil de adquirir conociendo el signo de alarma que más tarde explicaremos.

NOTA: ESTE TIEMPO LIBRE NO DEBE SOBREPASARSE  NUNCA, porque una úlcera se produce en unos minutos y tarda meses un curar.
Atención: El tiempo límite se acorta cuando se tiene fiebre o la persona está enferma por otros motivos.

SIGNOS DE ALARMA

La aparición de pequeñas alteraciones superficiales de las zonas de piel crítica (costras, vesículas, excoriaciones) pero sobre todo el ENROJECIMIENTO PERSISTENTE DE UNA DE LAS ZONAS PELIGROSAS            ya  señaladas, nos indica que hemos llegado al límite de la tolerancia de la piel a la presión. Después de este signo ya no hay más avisos y la úlcera se forma sin remisión. Es la última posibilidad de dar marcha atrás.

PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS

Evitar las úlceras por presión es simple y se basa en NO MANTENER APOYO CONTINUO SOBRE LA PIEL.

ACOSTADO

El colchón debe ser cómodo, las sábanas limpias. Siempre que sea posible se adoptará la posición boca abajo por ser menos peligrosa para las úlceras, permitiendo pasar toda la noche en la misma postura. Si no se puede mantener la posición boca abajo se alternará ésta con ambos lados y boca arriba, haciendo los cambios cada dos (2) horas.

Si aún con estos cambios aparece algún signo de alarma, se descargará con almohadas las zonas peligrosas:

• Boca abajo serán colocadas las almohadas en la cabeza, vientre, muslos y piernas, salvando así las rodillas, el dedo gordo del pie y los huesos de la cadera. El pecho quedará así libre para respirar cómodamente.
• Boca arriba, las zonas a salvar serán los talones y la pelvis de manera que apoyen lo menos posible. Para ello se pondrá una almohada debajo de la cintura y otra debajo de los muslos para que el apoyo en la pelvis no sea tan fuerte. Otra almohada en las pantorrillas dejará los talones al aire.
• De lado se colocarán las almohadas si fuera necesario para dejar sin apoyo la cadera, la rodilla y los tobillos. Entre las dos piernas se coloca también una almohada para que no se apoyen una en otra.

La colocación de un estribo encima de la cama puede ayudar a ciertos pacientes a movilizarse o a colaborar con las personas que les cambian de postura.

En todas las posiciones, el pie con la pierna debe formar un ángulo recto. Esto puede conseguirse colocando una caja resistente a los pies de la cama, en donde apoye suavemente toda la planta del pie.

SENTADO

Suele ser suficiente para evitar las úlceras un cojín de goma espuma de 20 centímetros de grueso. Pero lo que si es fundamental, es separarse del asiento frecuentemente, elevándose con la ayuda de los brazos, apoyándose en la silla de rueda. Si el enfermo no tiene los brazos útiles para hacer esta maniobra, tendrá que separarse del cojín inclinando alternativamente el cuerpo hacia uno y otro lado.

 Estos deben ser gestos habituales, casi automáticos para aliviar cada poco tiempo la presión sobre las zonas isquiáticas.

También es muy importante "sentarse bien", esto es, en una posición correcta y sin arrastrarse hasta el asiento. La piel del apoyo no debe estar sometida a tensiones porque el enfermo no doble bien la cintura al sentarse. El enfermo debe separarse del asiento y dejarse caer con naturalidad inmediatamente después de adoptar la posición sentado. Si no puede hacerlo, quienes le han ayudado a sentarse deben levantarlo un poco para asegurarse que adopta una postura correcta, que se podrá mantener con cinchas apropiadas.

Existen en el mercado cojines (mal llamados "antiescara") que no eliminan ninguna de las precauciones que hemos citado para evitar las úlceras, pero que pueden ser útiles y una buena ayuda para los pacientes con dificultades.

En realidad con un poco de capacidad de observación, nadie va a saber mejor que el interesado las posibilidades y limitaciones que tiene en cuanto al apoyo. Y medidas que muchas veces se han criticado pueden, usándose con sentido común, ser útiles. Aquí incluimos los flotadores, las tablas almohadilladas con descarga para la zona isquiática, el apoyo sobre piel de cordero, cojines de agua muchos otros sistemas que continuamente se están poniendo en práctica.

Los problemas de apoyo deben ser consultados con alguna persona entendida y juntos llegar a una conducta razonable, que no obstante, hay que comenzar a ensayar con suma prudencia.

La prevención de las úlceras en el cuarto de baño es muy importante. Es necesario repasar mentalmente, los gestos necesarios para el aseo y según las circunstancias personales adoptar medidas tales como almohadillar la tabla del inodoro, adecuar la bañera, etc., para no mantener la presión de la piel sobre zonas duras.

La colocación de resistente soportes en la pared o colgados del techo puede ser muy útil para facilitar el paso de la silla a los diferentes aparatos sanitarios.

En circunstancias especiales (paseos en días señalados, invitaciones a fiestas, viajes, excursiones programadas) se debe meditar anticipadamente todas las circunstancias particulares que se pueden presentar y tener pensada la solución antes de que se produzca el problema.

Al aceptar un trabajo que obligue a permanecer en una postura determinado tiempo, se debe tener mucho cuidado sobre este punto y buscar las posibilidades que permitan desempeñarlo sin poner en peligro la piel.

Nunca se repetirá bastante que lo fundamental en cualquier caso es evitar la presión continuada y por eso serán de mucha utilidad dos objetos:

            ESPEJO: Para inspeccionar regularmente las zonas de apoyo y valorarpersonalmente su integridad.

            RELOJ: Para interrumpir periódicamente la actuación de la presión que compromete la piel.

DOS MOTIVOS DE PRODUCCIÓN DE ULCERAS

A pesar de lo sencillo que es evitarlas, todavía se producen en gran cantidad, por eso queremos señalar los dos grandes motivos que consideramos culpables:

IGNORANCIA O NEGLIGENCIA

• de los médicos o enfermeros que atienden al enfermo cuando llega a un hospital.
• el enfermo que siendo útil para cuidarse olvida su piel cuando vuelve a su domicilio.
• de los familiares o cuidadores del enfermo que no puede valerse por sí mismo y no le prestan los cuidados debidos.
• de los médicos o enfermeros que con ocasión de una operación u otro tratamiento importante creen que es obligado el "reposo total", cuando no hay absolutamente ninguna causa que justifique no cumplir los requisitos                 anticulcerosos.

LA ULCERA FORMADA

Como consecuencia de que la presión sobre una zona peligrosa no permite la llegada de sangre a esa piel, se produce la muerte de la parte de tejido comprendida entre la piel y el hueso apoyado. Al exterior se traduce porque pronto esa piel toma un color oscuro.

Esta zona espontáneamente y al cabo de algunos días se desprende, para lo cual se produce una infección que repele el tejido muerto y deja una oquedad a través de la que generalmente, puede verse el hueso sobre el que se hizo el apoyo de una forma incorrecta.

A partir de este momento el organismo, de acuerdo al estado general del individuo, va reparando de forma más o menos rápida el defecto, fabricando nueva piel a partir de los bordes de la úlcera.

Todo esto explicado tan brevemente parece muy sencillo, pero no es así: las infecciones que se producen son en ocasiones graves, las secuencias de largas y complicadas curas son habituales y el resultado de una ulceración crónica es muy frecuente.

Un enfermo con úlceras está dispuesto a:

• Enfermedades renales, hepáticas, etc.
• Infecciones de la sangre.
• Infecciones óseas y articulares de muy difícil solución.
• Contracturas y rigideces.
• Espasticidad importante.
• Hemorragias en ocasiones breves.
• Pérdidas de proteínas constantes, lo que supone un desgaste continuo para el  organismo, y la exposición a múltiples enfermedades.

En definitiva, un enfermo ulcerado se ve sumido en un tipo de vida de muy diferente calidad a la que tendría se estuviera libre de lesiones.

TRATAMIENTO DE LA ULCERA
                       
Por todos estos problemas descritos un enfermo ulcerado debe buscar unas atenciones médicas especializadas y no perder tiempo embadurnándose con pomadas y ungüentos diversos, que los amigos y vecinos son tan aficionados recomendar.

Pero tampoco el panorama es tan oscuro como el que se ha descrito en los párrafos anteriores. Existe la posibilidad de que la úlcera cicatrice espontáneamente, sobre todo si es pequeña.

Para conseguir que la úlcera cierre, no hay bálsamos milagrosos. Lo más importante es no apoyarla nunca y por ningún motivo.

Al principio se debe eliminar con pinza y tijera los tejidos que ya estén muertos. Naturalmente que esto sólo puede hacerlo una persona experta en estas lesiones.

Es preciso lavar la úlcera las veces necesarias con agua y jabón para mantenerla limpia y sin olor. Después se seca y cubre con una gasa. Cuando ya no hay tejidos muertos en la úlcera, ésta tomo un aspecto rojo y pronto veremos cómo mejora su aspecto y se reduce su tamaño.

La dieta del enfermo en todo este tiempo deberá ser abundante, sobre todo en alimentos proteicos (leche, huevos, carne...).

Esto es todo lo que podemos hacer para ayudar a cicatrizar una úlcera y no perjudicar su evolución.

En caso de que la úlcera no cure espontáneamente, es necesario recurrir a operarla. Usamos en la intervención la piel y los tejidos vecinos al lugar de la lesión, con los que cerramos el agujero que había producido la úlcera.

Naturalmente que las posibilidades de la Cirugía Plástica para curar las úlceras son limitadas, como también tiene límite la piel sana que el enfermo tiene alrededor de su úlcera.

Por esto quien mejor puede decidir sobre la reparación de una úlcera por presión es el cirujano plástico, que por medio de una operación de Cirugía Especializada, de realización no corriente, puede elegir la mejor solución para cada caso.

OTROS PROBLEMAS DE PIEL

Las posibles QUEMADURAS por la insensibilidad de algunas partes del cuerpo que no pueden usar del dolor como sistema de alarma ante un calor excesivo, deben ser tenidas
en cuenta.

Para evitar estas lesiones se tendrá mucho cuidado con los radiadores, tuberías de agua caliente, braseros, etc., evitando su contacto.

Las bolsas de agua caliente y mantas eléctricas están proscritas, usándose como sustituto la producción de calor natural abrigándose con mantas y prendas adecuadas.

La precaución con el agua caliente en bañera y ducha evita quemaduras frecuentes. El uso de un termómetro de agua en algunos casos puede ser útil.

Si existe insensibilidad en las manos, se tendrá cuidado con los cigarrillos. Para evitar problemas debe usarse una boquilla.

Por un mecanismo igual son de temer también las CONGELACIONES, que aunque menos frecuentes deben ser prevenidas sobre todo en enfermos con alteraciones en la circulación de piernas y pies. El uso de calzados holgados y cálidos y la prudencia en la exposición al frío completan el cuidado de la piel que debe seguirse en las múltiples situaciones en las que puede verse comprometida.

EPÍLOGO

Después de estas páginas el enfermo está suficientemente informado para evitar las úlceras.

En nuestra práctica hospitalaria oímos frecuentemente excusas pintorescas para no admitir la responsabilidad en la producción de una úlcera. ("Me senté sobre una llave...", "fue el médico del pueblo que me puso una pomada que no me iba bien...", "ha sido una pequeña rozadura al pasarme de la silla a la cama que ha ido
a más...").
             No. La úlcera siempre tiene un causante que hay que conocer para comenzar por buen camino.

Si ha sido el propio enfermo por negligencia, deberá estar dispuesto a cambiar de actitud si quiere curarse de sus lesiones de piel.

Si ha sido el medio social o familiar que le rodea, es necesario que modifique ese ambiente hostil en el que se desenvuelve. Existen instituciones estatales y privadas que pueden colaborar en ello.
 

El cirujano plástico sólo deberá actuar si los problemas personales y sociales están resueltos.